今天聽到一場精闢的演講,該精神科醫師也為熟悉職業壓力之專家,特誌之分享。他先呈現台塑工程師在結婚前夕,因一年來工安大意外不斷,但無法得到公司支持整頓,又有長時間加班壓力過大,導致精神重度混亂(他沒有憂鬱症),無法作出理性判斷而自殺之案例,經勞委會請教日本專家而認定為職業病。自殺前先以簡訊通知同事,可惜來不惜拯救。
依照精神醫學會的看法,壓力相關之精神疾病應只有三種,包括:Adjustment disorder, acute stress disorder(ASD), 及post traumatic stress disorder (PTSD如救災目睹死亡引起,應區別Grief reaction)。第一項為適應問題,症狀較輕,幾個月內適應後會改善。而ASD與急性壓力事件有關,其實也包括慢性壓力,如長時間工作,睡眠剝奪,輪班,壓力大也可因為自主性差 (例如護士 VS醫生)。導致之身體反應為交感神經亢奮, 賀爾蒙(HPA axis) 分泌混亂,進而會影響學業、工作等。壓力源可包括環境壓力源、災變、生活改變、日常瑣事(累積)、心理因素(如要求完美)等。而壓力的特徵包括:壓力有方向性、失去控制力、不可預期性、失去發洩管道、壓力會累積、主觀性等。講者以胖女人坐折疊椅,以及舞女剪影轉體為順時針、逆時針方向來做現場測試,聽眾果然出現分歧之答案。
壓力如何造成疾病? 與病患之壓力源、耗竭、體質基因的脆弱性有關。但有些情況反而是精神疾病狀況影響工作,例如患者吃鎮定劑造成工作記憶力、注意力受影響。此外在因果關係之判定上也有兩種截然不同的思考模式,就醫學上言:當就最大可能及範圍來思考影響精神病之成因;就法律上而言卻是責任之判定。而鑒定與治療時之面談態度也不同。工作成因判定之醫學證據有限,除瑞典、加拿大安大略省,丹麥判例、日本(+研究)並不多。勞委會之職業精神疾病之認定參考日本,是以F3 affective ,mood disorder F4,neurotic,stress related, somatoform disorder為主。依壓力事件作認定,使用表一(七大項)rule in、表二(非因工作) rule out,中度壓力強度如比一般人明顯可考慮升級,有三例外條款可直接認定為強度;* 表未來可能調整。
於精神鑑定時應注意診斷標準,如2013年更新之DSM5根據研究結果、為操作手策、新出版之icd10 與之較接近。其他常見問題為診斷是否可確認? 不同時間診斷可以不同、看證據力,也讓其它專業人員評估之以避免主觀。 資料客觀、充份否? 壓力事件共通性-管數千人經理之壓力大?未必。對於病人之陳述應相信或存疑? 宜就陳述之對象、時間、地點、內容、可信度,客觀事實、主觀陳述查核,最好也考慮知情同意,醫學倫理,以達到平衡為原則。且如病人身心狀態不穩定時盡量勿作認定,也要注意其精神狀態是否會引發攻擊性等。詐病在美國盛行率17%,多見於由保險、醫療、看護等從業人員執行或指導,偽造精神症狀者也常熟悉專有名詞,這時可以請病患日間病房住院以仔細觀察。對於自殺者之心理剖析( psy. autopsy)有需要,如前述之遺書僅暫時心理狀態,仍宜有親近者之陳敘(First person accounts)較能深入了解自殺原因。
減少睡眠時間可治憂鬱症,但僅限於前幾天;喝酒可釋放壓力,但酗酒則與自殺有明顯相關性。講師認為規律接受醫師藥物治療者較易恢復工作能力,並可就其工作之性質、維持、薪資來判斷之。